一、國標(biāo)對ICU設(shè)計的基本要求
國標(biāo)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》GB 50134-2014（以下簡稱《規(guī)范》）已經(jīng)對ICU給出了基本的設(shè)計要求，側(cè)重于控制感染的建筑設(shè)施，特別是空氣途徑感染措施?？諝鈨艋夹g(shù)是其中一項十分安全、有效、可靠、相對價廉的技術(shù)措施。空氣凈化無非是過濾技術(shù)、氣流技術(shù)與壓力控制技術(shù)。但一提及潔凈技術(shù)人們往往會與“造價高、運行費用大"概念等同起來，其實低級別的潔凈技術(shù)十分經(jīng)濟(jì)實用。為了避免引起一些不必要的爭論，可以推薦無級別受控環(huán)境的概念，只講控制措施，不提及潔凈度級別。
《規(guī)范》規(guī)定ICU可以采用普通空調(diào)系統(tǒng)，宜連續(xù)運行，應(yīng)符合換氣6次，其中新風(fēng)換氣2次，在“集中空調(diào)系統(tǒng)和風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的回風(fēng)口必須設(shè)初阻力小于50Pa、微生物一次通過率不大于10％和顆粒物一次計重通過率不大于5％的過濾設(shè)備"的規(guī)定。與“普通空調(diào)"相差不多。在疫情中大家深刻領(lǐng)會到回風(fēng)過濾器的重要性，連美國ASHRAE也推薦在公共建筑通風(fēng)空調(diào)的回風(fēng)過濾不應(yīng)低于MERV13。如ICU要采用潔凈用房的，宜用Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計。Ⅳ級潔凈用房規(guī)定的送風(fēng)量要求8次換氣，送風(fēng)也不要求高效過濾，只需高中效過濾?！兑?guī)范》對室內(nèi)氣流分布提出了要求：“重癥護(hù)理單元病房宜采用上送下回的氣流組織，送風(fēng)氣流不宜直接吹向頭部。每張病床均不應(yīng)處于其他病床的下風(fēng)側(cè)。排風(fēng)（或回風(fēng)）口應(yīng)設(shè)在床頭附近"。并要求“重癥護(hù)理單元采用獨立的凈化空調(diào)系統(tǒng)，24小時連續(xù)運行"。這些措施花錢不多，但實踐證明十分有效，可以更為有效控制感染風(fēng)險。
《規(guī)范》頒布這些年來ICU基本的設(shè)計原則已被認(rèn)可，設(shè)計思路是統(tǒng)一的。但是在疫情中應(yīng)急頒布了許多與ICU相關(guān)的導(dǎo)則、標(biāo)準(zhǔn)，不僅各自間一些條文互相矛盾，而且與原來的國標(biāo)體系不太一致，使得設(shè)計、施工與驗收人員不知所措。在我國ICU實施過程中出現(xiàn)了一些問題，亟待解決。
二、我國ICU實施過程中的痛點
重癥監(jiān)護(hù)單元建立的初衷，就是把危重病患集中起來，這些病患可以來自于院外直接收治入院急診室的，也可來源于原住院的不同科室。ICU集中了全院各科最危重的病患，在同一空間內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療，以充分發(fā)揮受過良好訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員的作用，運用先進(jìn)技術(shù)對這些危重病患進(jìn)行不間斷監(jiān)控和強(qiáng)化治療。與這種新型病房組織形式的良好本意不同，ICU在實際運行中會出現(xiàn)一些如下一些痛點。
1、ICU的感染率與交叉感染率很高
重癥患者常常是病原體的長期攜帶者且極易沾染新的病原體，這些不同病種、不同部位與不同感染程度的感染源的共存加大了病患與病患間、病患與醫(yī)護(hù)人員之間的交叉感染風(fēng)險；ICU的收治對象因疾病或手術(shù)導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，抵抗力水平很低，且隨時存在生命危險，屬于極度易感人群，而且感染后往往將造成嚴(yán)重的后果。另外，護(hù)理人員作為患者24小時的守護(hù)者和治療操作的直接實施者，長時、頻繁地接觸患者，ICU所需設(shè)備包括監(jiān)測儀器和治療、急救設(shè)備增加了接觸感染的感染源，尤其與病患直接接觸的監(jiān)護(hù)（如侵入性有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)）、診療設(shè)備可能散發(fā)污染（如插管噴發(fā)氣溶膠、呼吸機(jī)的排氣等），護(hù)理人員因為護(hù)理操作不當(dāng)，或護(hù)患比例不夠需管理多名危重病患很容易引起感染。ICU的空調(diào)系統(tǒng)常將患者與醫(yī)護(hù)人員合在一個系統(tǒng)，這些因素混摻在一起，極易造成交叉感染。ICU醫(yī)生和護(hù)理人員的感染可能將病原體蔓延至其他科室，形成全院感染。且ICU病患治愈后，又返回原科室或分散到其它科室，使得在ICU內(nèi)的病菌，甚至耐藥菌株被攜帶到醫(yī)院各處，有可能引起全院的流行，更加重控制難度。
2、ICU室內(nèi)空氣質(zhì)量差
良好的室內(nèi)空氣質(zhì)量（IAQ）是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的重要非藥物策略。重癥患者大多是重病、久病以及老年患者，其發(fā)菌、呼氣以及身體散泄氣味發(fā)生。加上ICU室內(nèi)物表消毒量與頻次要比其他病房多，消毒氣味大。如室內(nèi)氣流組織設(shè)計不好，不良?xì)馕对斐墒覂?nèi)空氣質(zhì)量下降，醫(yī)護(hù)與患者感覺不佳，即使新風(fēng)指標(biāo)達(dá)到要求也感到氣悶、異味過大。相比于國外ICU集中凈化空調(diào)系統(tǒng)，我國不少ICU采用風(fēng)機(jī)盤管+獨立新風(fēng)系統(tǒng)，新風(fēng)量不能變化。又偏愛采用上送上回氣流，無法將患者發(fā)生的菌塵氣溶膠就地抑制、盡快沉降、縮短在空間的滯留時間，難以有效稀釋、抑制或排出。運行時間一長，室內(nèi)菌塵與氣味長期積累，使室內(nèi)空氣質(zhì)量更加惡化。
3、ICU空調(diào)系統(tǒng)會出現(xiàn)二次污染
大多院方與設(shè)計人員對ICU的空調(diào)系統(tǒng)不重視，視作普通病房的舒適性空調(diào)系統(tǒng)。沒有采用符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013與《潔凈手術(shù)室用空氣調(diào)節(jié)機(jī)組》GB/T 19569-2004要求的醫(yī)用空調(diào)機(jī)組。在室內(nèi)沒有設(shè)置達(dá)到《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》GB 51039－2014要求的回風(fēng)過濾器。我國ICU又偏愛采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組，難以配置像全空氣空調(diào)機(jī)組高性能的部件，無法變新風(fēng)量，問題可能會更大。因此室內(nèi)患者的發(fā)菌、發(fā)塵與氣味很容易進(jìn)入空調(diào)系統(tǒng)，積塵積水，引發(fā)滋菌，造成二次污染。
4、缺乏ICU環(huán)境控制的合適的空調(diào)設(shè)備
針對國內(nèi)ICU現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員很重視ICU的新風(fēng)，常常要求ICU直接開窗通風(fēng)，但是開窗進(jìn)風(fēng)的狀態(tài)、風(fēng)量與方向取決于室外天氣狀況，無法控制。甚至有時會產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。因此開窗通風(fēng)是有限的、被動的、無組織流動。只有通風(fēng)空調(diào)才能滿足室內(nèi)環(huán)境控制要求。在合適的氣象條件下加大新風(fēng)量供給，又能保持ICU對外壓差保持不變的空調(diào)系統(tǒng)對ICU室內(nèi)環(huán)境控制十分有利。盡管過去有變新風(fēng)量的雙風(fēng)機(jī)空調(diào)機(jī)組，但是實際上難以做到這點。
《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》GB 51039－2014規(guī)定：“集中空調(diào)系統(tǒng)和風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的回風(fēng)口必須設(shè)初阻力小于50Pa、微生物一次通過率不大于10％和顆粒物一次計重通過率不大于5％的過濾設(shè)備"?；仫L(fēng)過濾器既要滿足規(guī)定的效率又要達(dá)到如此低的阻力，在國內(nèi)常常采用PP駐極熔噴濾材，這樣的空氣過濾器會因濕度大等因素使濾材帶靜電消減其過濾效率會下降得很快，造成室內(nèi)環(huán)境失控。迫切需要效率恒定的低阻高中效空氣過濾器。
目前市場上即使有初阻力小于50Pa、微生物一次通過率不大于10％和顆粒物一次計重通過率不大于5％的過濾設(shè)備，但要配置這樣空氣過濾器的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的機(jī)外余壓要滿足過濾器2倍初阻力與相應(yīng)管路阻力，則機(jī)外余壓應(yīng)不小于150Pa。國內(nèi)還沒有機(jī)外余壓那么大的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組。因此，恒壓差變新風(fēng)量的空調(diào)機(jī)組、機(jī)外余壓不小于150Pa的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組以及恒效低阻回風(fēng)過濾器是目前ICU環(huán)境控制的緊迫需求的裝備?？上驳氖墙陙砦覈殃懤m(xù)研發(fā)與生產(chǎn)出這些成熟的產(chǎn)品，為創(chuàng)建適宜的ICU醫(yī)療環(huán)境提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。
三、ICU環(huán)境控制對策
如上所述ICU集中了全院各科最危重的病患反而增加了交叉感染的隱患，而且感染的復(fù)雜性與難以控制的特點，成為ICU環(huán)境控制的痛點。針對現(xiàn)代化ICU對醫(yī)療環(huán)境提出了新的要求，必須要有新的控制理念以及綜合性的控制措施，而不是偏面強(qiáng)調(diào)某一方。
1、首先ICU區(qū)域醫(yī)療用房推薦Ⅳ級，優(yōu)先采用凈化集中空調(diào)系統(tǒng)，普通工作區(qū)和污物處理區(qū)用房可采用普通集中空調(diào)系統(tǒng)。ICU內(nèi)患者區(qū)域與醫(yī)護(hù)人員區(qū)域宜分為兩個獨立空調(diào)系統(tǒng)。為滿足Ⅳ級潔凈用房要求。設(shè)計風(fēng)量不小于8次，其中新風(fēng)量不小于2-4次。ICU對走廊或走廊對外界宜維持不小于5Pa的正壓，醫(yī)護(hù)人員區(qū)域正壓略高于患者區(qū)域，使得氣流向外擴(kuò)散流動。
2、ICU的凈化空調(diào)系統(tǒng)和普通集中空調(diào)系統(tǒng)的新風(fēng)系統(tǒng)、回風(fēng)口和排風(fēng)口應(yīng)設(shè)置阻隔式過濾器。當(dāng)ICU只能采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組時，Ⅳ級用房采用的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的送、回風(fēng)口設(shè)置高中效過濾器。如果難以匹配到低噪聲高余壓的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組，可以串聯(lián)一個上送下回的凈化機(jī)組。至于Ⅴ級用房采用的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的回風(fēng)口則需設(shè)置高中效過濾器。需采用相應(yīng)機(jī)外余壓的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組。
3、ICU 病房凈化空調(diào)系統(tǒng)的氣流組織：
（1）推薦采用集中凈化空調(diào)系統(tǒng)，送回風(fēng)口采用上送下回布置，送風(fēng)口宜設(shè)在每床后方距床尾不小于 0.5m 的頂棚上，回風(fēng)口應(yīng)位于每床床頭一側(cè)下方，可形成較為理想的氣流組織。上送下回的氣流能盡快排走患者呼出物及呼吸機(jī)的廢氣，送風(fēng)氣流不直接吹向患者的頭部，但可籠罩進(jìn)入對患者治療或護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員處于患者的上風(fēng)側(cè)。
（2）當(dāng)只能采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組時，宜通過墻內(nèi)風(fēng)管上送下回；特別是不得不采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組上送上回時，送風(fēng)口應(yīng)在床頭側(cè)頂棚上，回風(fēng)口應(yīng)在床尾側(cè)頂棚上，頂棚送風(fēng)口與回風(fēng)口相距不宜小于2m。
（3）開放式多床 ICU 病房應(yīng)在頂棚上設(shè)排風(fēng)口且數(shù)量不少于 2 個，風(fēng)口內(nèi)應(yīng)安裝中效過濾器。宜采用上送下回的氣流組織，送風(fēng)氣流不宜直接吹向頭部。每張病床均不應(yīng)處于其他病床的下風(fēng)側(cè)。排風(fēng)（或回風(fēng)）口應(yīng)設(shè)在床頭附近。要求保持定向流動，定向流動不應(yīng)受到局部設(shè)備氣流的干擾。多床病房氣流組織不應(yīng)使某個病床處于另一個病床的下風(fēng)向。
4、重視新風(fēng)對ICU室內(nèi)空氣質(zhì)量與降低感染風(fēng)險的作用。推薦采用恒壓差變新風(fēng)量空調(diào)機(jī)組，可以根據(jù)室外狀態(tài)同時變化新風(fēng)量與排風(fēng)量，不僅能利用室外新風(fēng)的自然能量，而且能提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，直至室外氣候合適時全新風(fēng)運行，而始終保持壓差不變。為了排除室內(nèi)氣味與菌塵積累，該機(jī)組可以全年設(shè)定每天計算出清晨溫度Z低時（如凌晨4時）自動轉(zhuǎn)換為全新風(fēng)全排風(fēng)，運行0.5-1小時。對室內(nèi)進(jìn)行一次換氣，排除污染空氣，消除了交叉感染風(fēng)險。這是一種好辦法。